Kardiovaskuläre Medizin · Perioperatives Management
Thrombozytenaggregationshemmung
vor elektiven chirurgischen Eingriffen
Das Procedere ergibt sich aus zwei Grössen: wie gefährlich eine Blutung beim geplanten Eingriff wäre und wie hoch das cerebro- und kardiovaskuläre Risiko der behandelten Person ist. Beide Achsen auswählen – die Empfehlung erscheint darunter.
Schritt 1
Gefährlichkeit von Blutungskomplikationen
Schritt 2
Cerebro- und kardiovaskuläres Risiko
Procedere
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- Acetylsalicylsäure
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- P2Y12-Hemmer
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- Zeitpunkt des Eingriffs
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- Wiederbeginn
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Karenzzeiten und Wiederbeginn
| Substanz | Absetzen vor dem Eingriff | Grund | Wiederbeginn |
|---|---|---|---|
| Acetylsalicylsäure | 5 bis 7 Tage | irreversible Hemmung der Cyclooxygenase; die Funktion kehrt erst mit neu gebildeten Thrombozyten zurück, rund 10 Prozent pro Tag | innerhalb von 24 Stunden, sobald die Hämostase gesichert ist |
| Clopidogrel | 5 Tage | irreversible Hemmung des P2Y12-Rezeptors | 24 bis 72 Stunden; Aufsättigung nur nach Rücksprache mit der Kardiologie |
| Prasugrel | 7 Tage | irreversibel, stärkere und raschere Hemmung als Clopidogrel | 24 bis 72 Stunden |
| Ticagrelor | 3 bis 5 Tage | reversible Bindung, kürzere Erholungszeit | 24 bis 72 Stunden |
| Dipyridamol (Kombination) | 2 Tage | reversible Hemmung, kurze Halbwertszeit | nach chirurgischer Freigabe |
Rückfall in die vollständige Hemmung dauert länger als die Halbwertszeit. Massgeblich ist bei Acetylsalicylsäure und den Thienopyridinen nicht die Elimination der Substanz, sondern die Neubildung der Thrombozyten. Umgekehrt sind bereits nach zwei bis drei Tagen genügend funktionsfähige Thrombozyten vorhanden, um eine chirurgische Hämostase zu ermöglichen – längere Karenzen als angegeben bringen keinen Zuwachs an Sicherheit, kosten aber Schutz.
Grundsätze
Was für das Fortführen spricht
- Das abrupte Absetzen von Acetylsalicylsäure in der Sekundärprävention erhöht das Risiko für Myokardinfarkt und Schlaganfall messbar, mit einem Gipfel etwa sieben bis zehn Tage nach dem Absetzen.
- Unter fortgeführter Acetylsalicylsäure steigt die Zahl der Blutungen, nicht aber deren Schweregrad oder die Sterblichkeit – ausser bei intrakraniellen Eingriffen.
- Bei geringem Blutungsrisiko lässt sich auch eine duale Hemmung ohne Unterbruch fortführen. Das gilt ausdrücklich für Schrittmacher- und ICD-Implantationen sowie für die Koronarangiographie.
- Die Indikation zur Acetylsalicylsäure in der Primärprävention ist heute eng. Fehlt eine manifeste Atherosklerose, ist ein Absetzen unbedenklich und die Indikation ohnehin zu überprüfen.
Wann der Eingriff warten muss
- Nach akutem Koronarsyndrom: elektive Eingriffe frühestens nach zwölf Monaten, bei zeitkritischer Indikation nach mindestens einem Monat unter fortgeführter Acetylsalicylsäure.
- Nach elektiver Koronarintervention mit medikamentenbeschichtetem Stent: elektive Eingriffe frühestens nach sechs Monaten, zeitkritisch nach mindestens einem Monat.
- Nach aortokoronarer Bypassoperation: mindestens sechs Wochen.
- Nach Hirnschlag oder transitorischer ischämischer Attacke: mindestens ein Monat, besser drei Monate.
- Ein Unterbruch der dualen Hemmung innerhalb der Mindestdauer geht mit einem erheblichen Risiko für eine Stentthrombose einher – die Letalität dieses Ereignisses liegt bei rund einem Fünftel.
Rückenmarksnahe Verfahren gesondert beurteilen. Spinale und epidurale Punktionen sind unter Acetylsalicylsäure allein vertretbar, unter einem P2Y12-Hemmer jedoch nicht: Clopidogrel und Prasugrel sind sieben, Ticagrelor fünf Tage vorher abzusetzen. Dasselbe gilt für das Ziehen des Katheters. Diese Fristen sind strenger als die für den Eingriff selbst.